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中国保险监督管理委员会


关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
保监发〔2005〕95号

各保监局、各寿险公司、各健康保险公司、中华联合财产保险公司：

　　近年来，保险业与各级政府合作，利用自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以多种形式积极参与了部分地区的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，积累了一定经验，取得了一定成效。为了完善保险业参与“新农合”的试点工作，促进其健康持续发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）精神，提出如下意见：

　　一、充分认识保险业参与“新农合”试点工作的重要性

　　保险业参与“新农合”试点符合党中央、国务院关于“新农合”试点工作的精神，是对“新农合”制度运作机制的大胆探索和创新，国务院有关领导对此给予了高度肯定。保险业参与“新农合”试点，运用商业化方式，为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向。第一，有利于建立有效运作机制。可以形成政府主导，卫生部门、财政部门监督，保险公司经办的机制，各方责、权、利明确，相互制约。第二，有利于加强风险管控。保险公司将商业保险的风险管控技术运用到“新农合”中，对合作医疗各环节制定了严格的风险控制措施，可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险。第三，有利于降低政府成本。可以有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，节省社会资源，减轻政府财政负担。第四，有利于转变政府职能。保险业承担了具体经办工作，可以实现监督管理与具体经办的分离，有助于政府及相关部门从烦琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作，提高管理效能。

　　二、保险业参与“新农合”试点工作应遵循的基本原则

　　（一）自愿参与，市场运作。这是做好保险业参与“新农合”试点工作的前提。如同农民参加“新农合”要贯彻自愿原则一样，保险业参与“新农合”试点工作也应坚持自愿原则。政府自由选择经办保险公司，保险公司按照市场化方式，发挥专业优势，审慎经办，严格管理。

　　（二）因地制宜，分类指导。这是保险业参与“新农合”试点工作的客观要求。保险业参与“新农合”是一种机制创新，原则上应以委托管理模式为主，考虑到我国地域辽阔，各地社会、经济、文化条件差异很大，应当允许各地根据实际情况，采用不同的实现模式。

　　（三）依法合规，控制风险。这是保险业参与“新农合”试点工作的基础。保险业参与“新农合”试点工作，要符合国家发展“新农合”的基本方针政策，符合卫生、财政等行政部门的政策法规。保险公司参与“新农合”面临着诸多风险，应量力而行、稳妥试点、谨慎推广，并应根据不同的参与模式，采取切实有效的风险控制措施，实现农村合作医疗基金收支平衡，最大限度保障参合农民的根本利益。

　　（四）提高效率，加强服务。这是保险业参与“新农合”试点工作的重要条件。服务效率和服务质量是保险公司的优势和价值所在。保险公司只有发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率，改善服务质量，才能让农民满意，让政府放心。

　　（五）各方受益，持续发展。这是保险业参与“新农合”试点工作的根本保证。保险业参与“新农合”，牵涉到政府、卫生部门、财政部门、保险公司、医疗机构、农民等方方面面，只有各方都能受益，才能实现“新农合”的可持续发展。

　　三、采用委托管理为主的模式

　　保险业参与“新农合”，原则上应当按照“新农合”有关政策要求，采用委托管理模式提供经办服务。委托管理模式是指政府主办，保险公司只提供具体服务，不承担盈亏风险的“新农合”运作模式。在这种模式下，保险公司和政府签订委托管理合同，明确双方的权利义务。保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。

　　采用委托管理模式参与的经办保险公司应当严格履行委托管理合同，不负责农村合作医疗基金的投资运作，不得以任何形式承担基金的运行风险，不得以任何形式分享基金的运行收益。如果结算年度内基金出现节余，节余部分滚存下一年度基金账户；如果基金出现赤字，由当地政府予以弥补。

　　各地保险监管部门负责协调政府有关部门，并加强对保险公司分支机构参与“新农合”的指导和监管。各地保险监管部门要积极参与“新农合”相关政策协调。各经办保险公司应当加强与当地“新农合”管理委员会的联系，建立定期联系制度。

　　四、严格掌握保险业参与“新农合”的条件

　　参与“新农合”试点的保险公司应掌握以下条件：一是总公司同意试点，并提供支持；二是在试点地区设有分支机构；三是组织健全，内控严密，服务网络完善；四是社会信誉好、服务能力强；五是有较为完善的电脑信息系统；六是有足够的专业技术人员。

　　五、积极配合参与试点方案的设计

　　经办保险公司应当加强与试点地区的卫生、财政等部门沟通和协作，积极参与对当地农村人口结构、收入情况、消费行为、生活习惯、出生死亡情况、乡村卫生资源情况、疾病发生情况和治疗费用支出等情况的调查研究，在详细分析和论证基础上配合做好试点方案设计。保险公司应当对农村合作医疗基金收支情况进行动态预测，为完善保障方案提供支持。

　　六、提高保险公司服务质量和效率

　　经办保险公司应当不断提高服务能力，完善服务网点建设，改进业务操作流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时限，最大限度地为参合农民提供便利，提高参合农民的满意度。

　　经办保险公司应当充分发挥专管员队伍的服务优势，延伸服务领域，把事后理赔服务工作前移到医疗服务过程之中，为参合农民提供政策咨询和帮助，正确引导参合农民的医疗消费行为。

　　经办保险公司应当做好理赔服务的宣传工作，通过印发服务手册、服务告知书等多种形式，让参合农民了解医疗费用报销的有关程序和步骤；建立便捷有效的信息反馈途径，自觉接受有关部门和广大农民的监督；及时协助有关部门解决处理参合农民的信访投诉问题，不断提升服务质量和效率。

　　经办保险公司应当积极参与建立健全定点医疗机构管理办法，配合有关部门从严、择优确定农村合作医疗的定点医疗机构；建立农村合作医疗专管员制度，组建一支高素质的专管员队伍，加强对医疗费用的报销审核工作，同时强化对定点医疗机构医疗服务行为的监督，及时发现和反馈存在的风险问题，会同有关部门采取有效的风险控制措施。

　　七、实现信息资源共享

　　经办保险公司应和卫生等部门建立信息共享渠道、双方共同拥有、分享“新农合”有关数据和资料。保险公司提供经办农村合作医疗的各种数据、信息和资料，并定期向当地管理委员会提交理赔分析报告，提供动态信息查询；并主动向卫生部门了解当地疾病发生率、平均医疗费用、住院天数、诊疗次数等医疗服务信息。通过信息共享，加强有关部门的沟通和协作。

　　八、规范退出行为

　　经办保险公司和“新农合”管理委员会任何一方决定解除或终止委托管理合同，应当至少提前半年告知对方,双方有义务积极配合，认真做好善后和交接工作。

　　经办保险公司退出试点之前，应至少提前半年向当地保险监管部门报告。

二○○五年十月二十六日


山西省大同市人民政府


大同市矿山地质灾害防治保证金制度实施办法

大同市人民政府令

第48号


　　第一条　为了保护和改善地质环境，防治地质灾害，促进矿山企业履行矿山地质环境恢复和地质灾害治理的法定义务，根据国务院《地质灾害防治条例》和《山西省地质灾害防治条例》的规定，制定本办法。

　　第二条　在本市行政区域内从事矿产资源开采的采矿权人，应当边开采边恢复治理，并按照本办法的规定，缴纳矿山地质灾害防治保证金（以下简称保证金）。

　　第三条　市、县（区）国土资源主管部门负责保证金的收缴、使用和监督管理。

　　矿区范围在县级行政区域内的，保证金由矿区所在地的县级国土资源主管部门负责收取；矿区范围跨县级行政区的，保证金由市国土资源主管部门负责收取。

　　第四条　保证金归采矿权人所有。

　　保证金实行集中收缴，专项管理。

　　第五条　对按规定缴纳保证金，在矿山地质环境恢复和地质灾害防治工作中成绩显著的单位和个人，由人民政府给予表彰和奖励。

　　第六条　保证金根据采矿许可证载明的矿区范围面积以及采矿活动对矿山生态环境的影响程度确定。

　　保证金金额＝矿区范围面积×标准×影响系数

　　第七条　保证金的缴存可以一次缴存或分期缴存：

　　（一）保证金总额在5万元（含5万元）以下的一次缴存；

　　（二）保证金总额在5～30万元的，首次缴存的保证金不低于5万元；保证金总额在30万元以上的，首次缴存不低于保证金总额的30％。余额按采矿许可证有效期分年度缴存。

　　第八条　新办矿山企业应当自采矿登记之日起一个月内首次缴存保证金；生产矿山企业应当自本办法颁布实施起一个月内首次缴存保证金。每年第一季度缴存本年度保证金。

　　第九条　采矿权依法转让、保证金所有权随之一并转让的，由采矿权受让人承担矿山地质环境的恢复和地质灾害的治理义务。

　　采矿权依法转让、保证金所有权不转让的，原采矿权人应完成相应的矿山地质环境恢复和地质灾害治理，经市国土资源主管部门验收合格后，保证金及利息予以返还；采矿权受让人自采矿变更登记之日起一个月内按本办法的规定续缴保证金。

　　第十条　因采矿活动造成地质环境破坏或引发地质灾害的，采矿权人应当向市、县（区）国土资源主管部门报告，并采取措施进行恢复和治理。

　　灾害较为严重的，应当由具有相应资质的勘察设计单位提出治理方案，专家评审通过后，由引发地质灾害的采矿权人实施治理。如采矿权人资金困难，可提出申请，并经市、县（区）国土资源主管部门批准后，可提前支取其缴纳的部分保证金。治理完毕后，一年内补足其支取部分。

　　第十一条　市、县（区）国土资源主管部门应当依据矿山地质环境影响评价报告依法组织矿山地质环境监督检查。对连续5年按规定完成矿山地质环境恢复和地质灾害治理的采矿权人，一次性返还前5年缴纳保证金总额的30％。

　　第十二条　矿山闭坑、停办或关闭前，采矿权人应持相关资料向市、县（区）国土资源主管部门提出矿山地质环境恢复和地质灾害治理验收申请，市、县（区）国土资源主管部门应依据矿山地质环境影响评价报告和有关标准及时组织验收。

　　验收合格的，采矿权人持保证金缴存收据、已返还保证金收款存根及注销后的采矿许可证证明文件，向原收取部门申请返还保证金。

　　市、县（区）国土资源主管部门应当自收到返还申请之日起三个月内将应返还的保证金及利息返还采矿权人。

　　第十三条　矿山地质灾害治理验收不合格的，由验收部门签发限期治理矿山地质灾害通知书，责令限期治理。未按期治理或拒不治理的，由市、县（区）国土资源主管部门组织治理，其保证金不予返还，用于专项治理。治理费用不足的，由采矿权人承担。

　　第十四条　采矿权人未按本办法规定缴纳保证金的，由市、县（区）国土资源主管部门责令限期缴纳，同时按日加收2‰的滞纳金，可并处3万元以下罚款。

　　第十五条　开采矿产资源引发地质灾害给他人造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　赔偿费用不得从保证金中支取。

　　第十六条　国土资源主管部门及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或挪用保证金的，责令限期改正，对直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十七条　本办法由市人民政府负责解释。

　　第十八条　本办法自2005年3月1日起施行。